Berichte Beibehalten Werden Führungsdrähte Lenken Die Aufmerksamkeit Auf „Nie Ereignisse“ In Der Anästhesie

Aufbewahrung von führungsdrähte verwendet, um zentralvenöse Katheter (CVCs) ist eine Komplikation, die als immer vermeidbar – aber trotzdem immer noch passiert, nach einem Bericht in der Juli-Ausgabe von Anesthesia & Analgesie, Amtsblatt der Internationalen Anästhesie-Forschungs-Gesellschaft (IARS).

Dr. Andrea Vannucci und Kollegen berichten über Ihre klinischen Erfahrungen von vier Patienten mit beibehalten führungsdrähte, und analysiert Risikofaktoren für diese seltene, vermeidbare medizinische Fehler. Ein paar begleitenden editorials unterstützen die Notwendigkeit für die weitere offene Diskussion von so genannten „never events“, zusammen mit Systemen Ansätze zu minimieren die Chancen Ihrer Eintrittswahrscheinlichkeit.

„Never Events“ Sollte Das Nie Passieren…Aber Immer Noch Tun

Dr. Vannucci und Koautoren berichten über vier Fälle beibehalten führungsdrähte nach ZVK-Platzierung. Führungsdrähte helfen bei der Platzierung von CVCs, die Häufig für Patienten-monitoring, Flüssigkeits-oder drug administration, und andere wichtige Zwecke. Alle vier Patienten unterzogen sich die CVC-Platzierung bei komplexen Operationen wie Lungen-transplantation. Die Anwesenheit der Führungsdraht vermisst wurde bei einer routinemäßigen postoperativen Röntgenbilder und unerkannt für bis zu zwei Tage nach der Operation.

Dr. Vannucci und Kollegen analysiert jeden einzelnen Fall im detail zu identifizieren, die möglichen Beitragenden Faktoren. Beibehalten führungsdrähte werden als „sentinel“ Sicherheits-problem oder „niemals Ereignis“ – Sie sollten nie auftreten, solange routine-Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden.

Alle vier Patienten wurde instabil während der Operation, die „dringender und komplexer“ Verfahren. In zwei Fällen gab es Verwirrung in Bezug auf die Verwendung von zwei verschiedenen führungsdrähte.

Ein weiterer Faktor war „Unaufmerksamkeit Blindheit“ – weil die Patienten einen instabilen Zustand, die betreuenden ärzte waren abgelenkt von der Gewährleistung, dass die Bewohner Unterstützung bei den op-Saal gefolgt richtigen Schritte in der Führungsdraht-und CVC-Platzierung. „Wir schlagen vor, dass die Ablenkung von den Klinikern und Aufgabe Unterbrechungen führte zu nicht erkannten Abweichungen von der richtigen Technik, die zu einer intravaskulären Führungsdraht Verlust“, so Dr. Vannucci und Koautoren schreiben.

Auch Nach Vorsichtsmaßnahmen, Weitere Episoden Auftreten

Nach den ersten beiden Fällen, die Schritte wurden eingeführt, um zu verhindern, dass weitere Vorfälle, einschließlich einer obligatorischen Ausbildung das Programm für die Bewohner. Trotz dieser Veränderungen, ein Dritter Fall ereignete sich zwei Jahre später. Ein „pop-up“ Erinnerung bezüglich der Führungsdraht entfernen eingeführt wurde in die elektronische Krankenakte – doch der vierte Fall ereignete sich im folgenden Jahr.

Basierend auf einer „root cause Analyse,“ zusätzliche präventive Maßnahmen eingeführt wurden, einschließlich einer Checkliste zu führen jedes CVC-Platzierung. Weiterbildung inklusive CVC-placement-Schritte zu machen es weniger wahrscheinlich, dass ein beibehalten Führungsdraht zu übersehen. „Dieses training erkennt, dass Fehler auftreten,“ Dr. Vannucci und Mitverfasser schreiben, „aber das Verfahren kann entworfen werden, zu minimieren und Fehler der Frequenz, Verringerung der schwere von Fehlern, die unvermeidlich auftreten, und erkennen Fehler, bevor Sie zu irreversiblen Schäden.“

In einem begleitenden editorial von Drs Robert B. Schonenberger und Paul G. Barasch von der Yale University School of Medicine applaudieren die Autoren Mut, teilen Ihre Erfahrungen mit und Reaktion auf vermeidbare medizinische Fehler. Sie warnen, dass CVC Einfügung sollte nie angesehen werden, als „banal, routine oder alltäglich“ – Technik.

In einer separaten Redaktion, Drs Jeffrey Green und John Butterworth an der Virginia Commonwealth University betonen die Notwendigkeit, zu „re-konstruieren „der Prozess“ von ZVK-Platzierung. Sie kommen zu dem Schluss, „Nur wenn wir die Systeme einführen, die Ansätze, die gegen die Versagensarten, die in viele der hoch-Risiko-Aktivitäten in der Anästhesiologie beginnen wir zu bewegen, diese sentinel events in die ’nie‘ – Kategorie.“

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